babür
01-07-2007, 02:34
Kafa Travmasına Yaklaşım
http://www.tip2000.com/abone/sinirsistemi/images/sinir_sist.gif Travmatik beyin hasarı, ilk yardım sürecinde yoğun bakım ünitelerinde olduğu kadar, acil servislerde de hekimlerin üstesinden gelmeleri gereken başlıca sorunlardandır.
Endüstri ve teknolojideki gelişmelere paralel olarak multipl vücut yaralanmaları artmaktadır. Multipl yaralanması bulunan hastalarda kafa travması ( KT ) ve spinal travmanında tabloya eşlik etmesi sık görülen bir durumdur. KT li bir hastada ilk müdahale hasta acil servise veya yoğun bakıma geldiğinde değil, travmanın olduğu yerde başlamalıdır. Hastaya travma anından, devamlı tedavisin yapılacağı kliniğe gidene kadar transportun her aşamasında sistematik ve hızlı yaşam desteği başlanmalı ve sürdürülmelidir.
Travma hastalarının % 20 sinin, ilk travma anında veya transport sırasında kaybedildikleri, buna da en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta hipoksinin sebeb olduğu düşünülürse, bu hastaların erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu anlaşılır.
Ülkemizde de trafik kazaları KT ye bağlı ölümler içerisinde en yüksek orana sahiptir. 1990 - 199 yılları arasındaki Devlet İstatistik Enstitüsü ( DİE ) verilerine göre her yıl 6320 - 4600 arasında değişen sayıda ölüm ve 88.000 - 110.000 arasında kayıtlı yaralanma olmaktadır.
DİE verilerine göre 1990 - 1999 yılları arasında kaza sayısında artış olmasına karşın 1995 yılından sonra ölümlerin azalmasının nedeni emniyet kemeri uygulaması, hız sınırlarının yanı sıra ülkemizde özellikle son 5 yılda giderek önemi daha iyi anlaşılan ilk yardım ve acil yaşam desteği bilincinin artması ve donanımın gelişmesine bağlanabilir. Ancak yaralanma sayısında belirgin bir değişiklik olmamıştır.
Bunun yanısıra pek çok hastada prognoz ( sonuç ), uygun cerrahi girişim ve tıbbi tedavi ile düzeltilebilir. Cerrahi yer tutan lezyonların acil tanısı ve tedavisinin yanı sıra hipotansiyon ve hipoksi gibi klinik bozulma ve gerilemelerden sakınılması, yaşamsal açıdan en önemli konulardır.
Son 10 yılda travma patofizyolojisinin anlaşılmasında ilerlemeler olmuştur. Deneysel ve klinik bulgular, beyin hasarının ilk darbe sonrası oluşan birincil hasar ile bitmediğini, aksine izleyen saatler ve günler içerisinde ilerlediğini ve ikincil hasarın prognozda daha önemli olduğunu göstermektedir.
İkincil Hasar Nedenleri;
İntrakranial
Ekstrakranialolarak 2 ye ayrılabilir.
İntrakranial sebebler arasında;
KİBAS
Yer işgal eden lezyonlar
Ödem
Hidrosefali
İnfeksiyonlar Nöbet
Beyin kan akımındaki değişiklikler
Serbest radikal ve eksitotoksik ajanlara bağlı hasarlarsayılabilir.
Ekstrakranial olanlar;
Arteryel hipotansiyon
Hipoksi
Anemi
Hipertermi
Hiper veya hipokapni
Elektrolit dengesizliği
Hiper veya hipoglisemi
Asit-Baz dengesi bozukluklarısıralanabilir
Hasarın en önemli nedeni boşaltılması gereken intrakranial hematomun tanı ve tedavisindeki gecikmedir. Medikal tedavi böyle bir durumda cerrahın yerini tutamaz, ancak operasyon öncesi zaman kazandırabilir. İntrakranial yer tutan travmatik lezyonların cerrahi olarak boşaltılması, alternatifi olmayan tartışmasız bir terapötik ( tedavi edici ) önceliktir. Bunun yanısıra, sekonder hasarı oluşturan ekstraserebral faktörlerden korunma ve tedavi, tıbbi tedavinin esasını oluşturur.
Sistemik homeostazisin, titizlikle ve dikkatle sürdürülmesi; sadece sekonder beyin iskemisi ya da hipoksiden korumaz, lezyonu olmayan hastalarda kafa içi basınç artışını sınırlayarak cerrahi kadar yarar sağlar.
Kafa Travmaları ( KT ) Glaskow koma skorlaması ( GCS ) indaki puanlamaya göre 3 gruba ayrılmaktadır.
Hafif KT
Orta KT
Ağır KTAğır KT lerde tedavi edilenlerde mortalite % 38 iken, edilmeyenlerde mortalite % 70 - 77 arasındadır. Kafa içi basınç ( KİB ) monitarizasyonu ile tedavi edilenlerde sağkalım % 12 lerde kalmaktadır.
Ağır KT yaklaşım ve tedavi prensipleri ile ilgili olarak klinik ve deneysel temellere dayanan pek çok klavuz yayımlanmıştır.
İlk kurtarma, transport, acil ervis, cerrahi girişimler ve yoğun bakım hizmetlerinde son yıllarda gözle görülür iyileşmelere karşın, hiç bir çaba kazalardan korunma kadar basit, kolay uygulanabilir, ucuz ve etkili değildir. Bu nedenle tıp dışı sektörlerin de, kaza ile ilgili korunma ve önlemler konularında gerekli titizliği göstermelerinin yaşamsal önemi açıktır.
KT lere yaklaşımda klinik deneyim ve donanımla ilgili endikasyonların, yaklaşımla ilgili kararı desteklemesi, körü körüne bazı kurallara bağlı kalınmasından daha doğrudur. Ancak, olanaklar elverdiğince de uzun klinik ve deneysel çalışmalar sonucunda oluşturulan geniş katılımlı tedavi kararlarına uygun hareket edilmelidir. Öngörülen yaklaşım aşağıda özetlenmiştir.
Ciddi Kafa Travmalı Hasta Kabulu
Klinik durumu uygunsa BT ye gönder
GCS>8 İse; sedatize et ve mannitol ver, volüm açığını kapat. GCS ve nörolojik kriterler gerektiriyorsa, mekanik ventilasyon desteği ver, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt.
GCS<8 İse; Mekanik ventilasyon desteği ver, intrakranial basınç ölçümü yap, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt. Sedatize et ve mannitol ver. Normovolemiyi sağla. KİB, GCS ve diğer nörolojik parametreleri saatlik olarak izle, gerekiyorsa ventriküler direnaja al.
Klinik durumu, cerrahi öncesi BT çekimine izin vermiyor
İse; mekanik ventilasyon desteği ver, intrakranial basınç ölçümü yap, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt. Sedatize et ve mannitol ver. Normovolemiyi sağla. KİB, GCS ve diğer nörolojik parametreleri saatlik olarak izle, gerekiyorsa ventriküler direnaja al.
Ciddi KT lerin izlemiyle ilgili öneriler şu ana başlıklar altında toplanmaktadır;
İlk yardım ve yaşamsal fonksiyonların yeniden kazandırılması
Nörolojik muayene ve GCS
Hastaneye kabul kriterleri
Beyin tomografisi ( BT )
Yoğun Bakım Ünitesinde monitörizasyon öncesinde uygulanacak tıbbi tedaviler
KİBAS tedavisi
İlk yardım ve yaşamsal fonksiyonların yeniden kazandırılması
Bu yaklaşımdaki ana hedef, basamak basamak vital fonksiyonların stabilizasyonudur. Kesin ve mutlak öncelik, nörolojik sonucu direkt etkileyen hipoksi ve hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisidir.
Hava yolu açıklığı
Değişken bilinç düzeyine sahip; GCS< 8 olan KT lerde, sedatize edilerek ve/veya genel anestezi altında entübasyon gereklidir. Entübasyon öncesinde hava yolu girişi temizlenmeli ve hastanın boynu elle stabilize edilmelidir.
Sedasyon/analjezi kısa etkili ajanlarla sürdürülmeli ve düzenli aralıklarla nörolojik durum değerlendirilmelidir. Nöromuskuler bloke edici ajanların kullanımı entübasyon girişimi ile kısıtlı kalmalıdır. Başlangıç değerlendirilmeleri ve girişimlerinde temel amaç; hava yolu açıklığının sağlanması olmalı ve bu arada servikal vertebralar korunmalıdır.
Entübasyonda orotrakeal yol tercih edilmelidir. Kör nazotrakeal entübasyon önerilmemektedir. Entübasyon sırasında ve sonrasında hava yolu, gastrik içerikten korunmalı, gerektiğinde kan veya enterik mukus aspiratörle temizlenmelidir. Günlük akciğer grafisi izlemi, özellikle endotrakeal tüpün ve kateterlerin yerini görmek, infiltrasyon, atelektazi, efüzyon, barotravma ve diğer patalojilerin takibinde gereklidir.
Nazogastrik tüp yerleştirilecekse; ağız içinden yerleştirilmelidir, çünkü kafa kaidesi ve ethmoid kemiklerde kırıklar olabilir ve transnazal yol istenmiyen sonuçlar doğurabilir. Literatürde transnazal yolla nazogastrik tüpün beyin dokusu içine kadar ilerletildiği bile bildirilmiştir.
Solunum ve Solutma Özellikleri
Tüm entübe edilmiş hastalar mekanik ventilatör desteği ile solutulmalıdır.
Yeterli oksijenasyon ( PaCO2 > 90 mmHg ve SaO2 > % 95 ) sağlanmalıdır.
Hiper ve hipokapniden korunmalıdır, normokapni; yani PaCO2 30-35 mmHg arasında tutulmalıdır.Hiperkapni beyin hasarını artıracağından kaçınılması gerekir. Serebral asidozis veya vazodilatasyon nedeniyle intrakranial hipertansiyon veya sekonder beyin hasarı gelişebilir, hiperventilasyon ise hipokapniye yol açabileceğinden önerilmez. Çünkü serebral vazokonstrüksiyon nedeniyle özellikle yeterli perfüzyonun kritik önem taşıdığı dönemde serebral kan akımı azalabilir, bu durumda travmatik biyokimyasal penumbra olarak da tanımlanan alanlarda iskemi agrave edilmiş olur.
Dolaşım
Kafa travması sonrası erken dönemde tek bir hipotansiyon atağı ( sistolik kan basıncı, SKB ) < 90 mmHg bile mortalite ve morbiditeyi artırabilir. Serebral perfüzyon basıncının ( SPB ) yeterli düzeyini sağlamak için erişkinde SKB 110 mmHg nin üzerinde tutulmalıdır. Bunu sağlamak için ivedi olarak aşağıdaki yaklaşımlar yürütülmelidir.
Eksternal kanamaların saptanıp, direkt bası ile kontrol altına alınması. Özellikle infantlarda hayatı tehdit eden skalp kanamaları kolaylıkla lokal bası ile durdurulabilmektedir.
En az bir büyük venöz yolun açılması
Başlangıçta izotonik solusyonlarla kan volumündeki kayıpların hızla karşılanması ( serum fizyolojik, ringer laktat ) ve nomovoleminin sağlanması
Hipotonik solusyonlardan kaçınılması ( % 5 Dekstroz ) gibi
Ortalama kan basıncının ( OKB ) 90 mmHg nin üzerinde tutulmasıNormal kan volümü mutlaka sağlanmalıdır; eksternal ve internal kanamanın tanısı hızla konmalı veya ekarte edilmeli; kanama varsa öncelikle ve ivedilikle tedavi edilmelidir. Sıvı kısıtlaması için hiç bir endikasyon yoktur ve normovolemi, travma hastasının izleminde ana hedeflerden birisidir.
Serebral perfüzyon basıncı 70 mmHg den yüksek tutulmaya çalışılmalıdır. Hipotansiyon mutlaka ve ilk önce ele alınmalı ve sebebleri ( görülebilen ya da gizli kan kaybı, spinal kord lezyonları, pnömotoraks, kontüzyon veya kardiak tamponad, aşırı sedasyon ) araştırılmalıdır. OKB 90 mmHg nin üzerinde tutulmlıdır.
Bunu sağlamak amacıyla, diğer nöroşirürjikal önlemlere rağmen SPB < 70 mmHG ve OKB < 90 mmHg ise inotropik ve vazokonstrüktör ilaçlarla tedavi başlanmalıdır. Bu grup ilaçlar kalp performansını artırmak veya kan basıncını artırmak için kullanılır. SPB yi yükseltmek için primer amaç önce KİBAS ı kontrol altına almak olmalıdır.
Dopamin; 2-5 mikrog/kg/dakikada dozda kardiyak kontraktilite ve outputu, 10 mikrog/kg/dakika dozda kardiyak outputu kan basıncını çok değiştirmeden, > 10 mikrog/kg/dakika doz kullanınıldığında ise periferik vazokonstrüksiyonu artırarak kan basıncını artırır.
Norepnefrin tedavisine; 0.02 - 0.04 mikrog/kg/dakika doz ile başlamak etkili ve güvenlidir. Daha yüksek dozlarda böbrek fonksiyonlarına zarar verebilir.
Tüm vazoaktif ilaç kullanımları sırasında özellikle hasta mannitol, vankomisin, aminoglikozid gibi ek meditasyonlar alıyorsa böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir.
Transport sırasında ise EKG; invazif olmayan kan basıncı ve arteryel oksijen satürasyonu monitörize edilmelidir.
Hipertansiyon; travmatik streste beyin ödemini kolaylaştırmaktadır. Buna karşın, antihipertansif ilaçlardan, değişken otoregülasyonda hipotansiyon riski nedeniyle kaçınılmalıdır. Normalden yüksek kan basıncı ( sistolik 160 -170 mmHg ) da yeterli sedasyon ve analgezikle tedavi tolere edilebilmektedir.
NÖROLOJİK MUAYENE VE GENEL DEĞERLENDİRME
Nörolojik muayene basit standart parametreler gerektirmektedir. Bunlar;
GCS
Pupil çapı
Işık refleksidirKT li hastaların servikal vertebraları uygun sert bir boyunlukla, kırık veya kayma olmadığı kanıtlanıncaya kadar tespit edilmelidir.
Tüm multipl travmalı hastalar; pnömotoraks ve hemoperitonium yönünden mültidisipliner olarak incelenmelidir. Sıklıkla gözden kaçırılabilen bu konu özellikle hipoksi açısından yaşamsal önem taşımaktadır. Bu tip hasarlarınyeterli ve zamanında tedavisiyle, hastane dışı ve içi mortalite ve morbidite ( şok, hipotansiyon, hipoksi ) azaltılabilmektedir.
Öykü Alma
İlk yardımı sağlayan kişilerden olay-kaza ile ilgili tüm ayrıntıları içeren bilgilerin toplanması sağlanmalıdır.
Kaza-Olay ne zaman oldu ?
Kaza sonrası bilinç durumu ?
Konvulsiyon olup olmadığı
Otore, rinore, siyanoz gözlendi mi ?
Trafik kazası ise; araç içi mi, yoksa dışı mı ?Emniyet kemeri kullanılmış mı ?gibi benzer sorgulamalar dökümante edilmelidir.
Yaş, önemli bir prognostik faktördür. Travmatik beyin hasarında yaşlı hastalarda prognoz daha kötüdür. Yaşlı ve genç hasta arasında patofizyolojik nedenler değişiklik göstermektedir. Ayrıca, hastalık öncesi dönemle ilgiliözgeçmiş bilgilerinin ( allerji, uygulanan terapiler, alkol kullanımı, ilaç bağımlılığı ) edinilmesi gereklidir.
Nörolojik inceleme, GCS ve NM ile yapıldıktan sonra hasta; kardiak ve solunum sistemi homeostazisi yönünden muayene edilmeli ve gerekli girişimlerle eksikler giderilmelidir. Başlangıçta verilecek ivedi yaşam desteğinin yanısıra hipotansiyon ve hipoksinin düzeltilmesiyle başlangıç GCS nin hızla düzelmekte olduğu görülebilecektir.
http://www.tip2000.com/abone/sinirsistemi/images/sinir_sist.gif Travmatik beyin hasarı, ilk yardım sürecinde yoğun bakım ünitelerinde olduğu kadar, acil servislerde de hekimlerin üstesinden gelmeleri gereken başlıca sorunlardandır.
Endüstri ve teknolojideki gelişmelere paralel olarak multipl vücut yaralanmaları artmaktadır. Multipl yaralanması bulunan hastalarda kafa travması ( KT ) ve spinal travmanında tabloya eşlik etmesi sık görülen bir durumdur. KT li bir hastada ilk müdahale hasta acil servise veya yoğun bakıma geldiğinde değil, travmanın olduğu yerde başlamalıdır. Hastaya travma anından, devamlı tedavisin yapılacağı kliniğe gidene kadar transportun her aşamasında sistematik ve hızlı yaşam desteği başlanmalı ve sürdürülmelidir.
Travma hastalarının % 20 sinin, ilk travma anında veya transport sırasında kaybedildikleri, buna da en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta hipoksinin sebeb olduğu düşünülürse, bu hastaların erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu anlaşılır.
Ülkemizde de trafik kazaları KT ye bağlı ölümler içerisinde en yüksek orana sahiptir. 1990 - 199 yılları arasındaki Devlet İstatistik Enstitüsü ( DİE ) verilerine göre her yıl 6320 - 4600 arasında değişen sayıda ölüm ve 88.000 - 110.000 arasında kayıtlı yaralanma olmaktadır.
DİE verilerine göre 1990 - 1999 yılları arasında kaza sayısında artış olmasına karşın 1995 yılından sonra ölümlerin azalmasının nedeni emniyet kemeri uygulaması, hız sınırlarının yanı sıra ülkemizde özellikle son 5 yılda giderek önemi daha iyi anlaşılan ilk yardım ve acil yaşam desteği bilincinin artması ve donanımın gelişmesine bağlanabilir. Ancak yaralanma sayısında belirgin bir değişiklik olmamıştır.
Bunun yanısıra pek çok hastada prognoz ( sonuç ), uygun cerrahi girişim ve tıbbi tedavi ile düzeltilebilir. Cerrahi yer tutan lezyonların acil tanısı ve tedavisinin yanı sıra hipotansiyon ve hipoksi gibi klinik bozulma ve gerilemelerden sakınılması, yaşamsal açıdan en önemli konulardır.
Son 10 yılda travma patofizyolojisinin anlaşılmasında ilerlemeler olmuştur. Deneysel ve klinik bulgular, beyin hasarının ilk darbe sonrası oluşan birincil hasar ile bitmediğini, aksine izleyen saatler ve günler içerisinde ilerlediğini ve ikincil hasarın prognozda daha önemli olduğunu göstermektedir.
İkincil Hasar Nedenleri;
İntrakranial
Ekstrakranialolarak 2 ye ayrılabilir.
İntrakranial sebebler arasında;
KİBAS
Yer işgal eden lezyonlar
Ödem
Hidrosefali
İnfeksiyonlar Nöbet
Beyin kan akımındaki değişiklikler
Serbest radikal ve eksitotoksik ajanlara bağlı hasarlarsayılabilir.
Ekstrakranial olanlar;
Arteryel hipotansiyon
Hipoksi
Anemi
Hipertermi
Hiper veya hipokapni
Elektrolit dengesizliği
Hiper veya hipoglisemi
Asit-Baz dengesi bozukluklarısıralanabilir
Hasarın en önemli nedeni boşaltılması gereken intrakranial hematomun tanı ve tedavisindeki gecikmedir. Medikal tedavi böyle bir durumda cerrahın yerini tutamaz, ancak operasyon öncesi zaman kazandırabilir. İntrakranial yer tutan travmatik lezyonların cerrahi olarak boşaltılması, alternatifi olmayan tartışmasız bir terapötik ( tedavi edici ) önceliktir. Bunun yanısıra, sekonder hasarı oluşturan ekstraserebral faktörlerden korunma ve tedavi, tıbbi tedavinin esasını oluşturur.
Sistemik homeostazisin, titizlikle ve dikkatle sürdürülmesi; sadece sekonder beyin iskemisi ya da hipoksiden korumaz, lezyonu olmayan hastalarda kafa içi basınç artışını sınırlayarak cerrahi kadar yarar sağlar.
Kafa Travmaları ( KT ) Glaskow koma skorlaması ( GCS ) indaki puanlamaya göre 3 gruba ayrılmaktadır.
Hafif KT
Orta KT
Ağır KTAğır KT lerde tedavi edilenlerde mortalite % 38 iken, edilmeyenlerde mortalite % 70 - 77 arasındadır. Kafa içi basınç ( KİB ) monitarizasyonu ile tedavi edilenlerde sağkalım % 12 lerde kalmaktadır.
Ağır KT yaklaşım ve tedavi prensipleri ile ilgili olarak klinik ve deneysel temellere dayanan pek çok klavuz yayımlanmıştır.
İlk kurtarma, transport, acil ervis, cerrahi girişimler ve yoğun bakım hizmetlerinde son yıllarda gözle görülür iyileşmelere karşın, hiç bir çaba kazalardan korunma kadar basit, kolay uygulanabilir, ucuz ve etkili değildir. Bu nedenle tıp dışı sektörlerin de, kaza ile ilgili korunma ve önlemler konularında gerekli titizliği göstermelerinin yaşamsal önemi açıktır.
KT lere yaklaşımda klinik deneyim ve donanımla ilgili endikasyonların, yaklaşımla ilgili kararı desteklemesi, körü körüne bazı kurallara bağlı kalınmasından daha doğrudur. Ancak, olanaklar elverdiğince de uzun klinik ve deneysel çalışmalar sonucunda oluşturulan geniş katılımlı tedavi kararlarına uygun hareket edilmelidir. Öngörülen yaklaşım aşağıda özetlenmiştir.
Ciddi Kafa Travmalı Hasta Kabulu
Klinik durumu uygunsa BT ye gönder
GCS>8 İse; sedatize et ve mannitol ver, volüm açığını kapat. GCS ve nörolojik kriterler gerektiriyorsa, mekanik ventilasyon desteği ver, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt.
GCS<8 İse; Mekanik ventilasyon desteği ver, intrakranial basınç ölçümü yap, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt. Sedatize et ve mannitol ver. Normovolemiyi sağla. KİB, GCS ve diğer nörolojik parametreleri saatlik olarak izle, gerekiyorsa ventriküler direnaja al.
Klinik durumu, cerrahi öncesi BT çekimine izin vermiyor
İse; mekanik ventilasyon desteği ver, intrakranial basınç ölçümü yap, teknik olarak uygunsa ve gerekiyorsa cerrahi yer tutan lezyonu boşalt. Sedatize et ve mannitol ver. Normovolemiyi sağla. KİB, GCS ve diğer nörolojik parametreleri saatlik olarak izle, gerekiyorsa ventriküler direnaja al.
Ciddi KT lerin izlemiyle ilgili öneriler şu ana başlıklar altında toplanmaktadır;
İlk yardım ve yaşamsal fonksiyonların yeniden kazandırılması
Nörolojik muayene ve GCS
Hastaneye kabul kriterleri
Beyin tomografisi ( BT )
Yoğun Bakım Ünitesinde monitörizasyon öncesinde uygulanacak tıbbi tedaviler
KİBAS tedavisi
İlk yardım ve yaşamsal fonksiyonların yeniden kazandırılması
Bu yaklaşımdaki ana hedef, basamak basamak vital fonksiyonların stabilizasyonudur. Kesin ve mutlak öncelik, nörolojik sonucu direkt etkileyen hipoksi ve hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisidir.
Hava yolu açıklığı
Değişken bilinç düzeyine sahip; GCS< 8 olan KT lerde, sedatize edilerek ve/veya genel anestezi altında entübasyon gereklidir. Entübasyon öncesinde hava yolu girişi temizlenmeli ve hastanın boynu elle stabilize edilmelidir.
Sedasyon/analjezi kısa etkili ajanlarla sürdürülmeli ve düzenli aralıklarla nörolojik durum değerlendirilmelidir. Nöromuskuler bloke edici ajanların kullanımı entübasyon girişimi ile kısıtlı kalmalıdır. Başlangıç değerlendirilmeleri ve girişimlerinde temel amaç; hava yolu açıklığının sağlanması olmalı ve bu arada servikal vertebralar korunmalıdır.
Entübasyonda orotrakeal yol tercih edilmelidir. Kör nazotrakeal entübasyon önerilmemektedir. Entübasyon sırasında ve sonrasında hava yolu, gastrik içerikten korunmalı, gerektiğinde kan veya enterik mukus aspiratörle temizlenmelidir. Günlük akciğer grafisi izlemi, özellikle endotrakeal tüpün ve kateterlerin yerini görmek, infiltrasyon, atelektazi, efüzyon, barotravma ve diğer patalojilerin takibinde gereklidir.
Nazogastrik tüp yerleştirilecekse; ağız içinden yerleştirilmelidir, çünkü kafa kaidesi ve ethmoid kemiklerde kırıklar olabilir ve transnazal yol istenmiyen sonuçlar doğurabilir. Literatürde transnazal yolla nazogastrik tüpün beyin dokusu içine kadar ilerletildiği bile bildirilmiştir.
Solunum ve Solutma Özellikleri
Tüm entübe edilmiş hastalar mekanik ventilatör desteği ile solutulmalıdır.
Yeterli oksijenasyon ( PaCO2 > 90 mmHg ve SaO2 > % 95 ) sağlanmalıdır.
Hiper ve hipokapniden korunmalıdır, normokapni; yani PaCO2 30-35 mmHg arasında tutulmalıdır.Hiperkapni beyin hasarını artıracağından kaçınılması gerekir. Serebral asidozis veya vazodilatasyon nedeniyle intrakranial hipertansiyon veya sekonder beyin hasarı gelişebilir, hiperventilasyon ise hipokapniye yol açabileceğinden önerilmez. Çünkü serebral vazokonstrüksiyon nedeniyle özellikle yeterli perfüzyonun kritik önem taşıdığı dönemde serebral kan akımı azalabilir, bu durumda travmatik biyokimyasal penumbra olarak da tanımlanan alanlarda iskemi agrave edilmiş olur.
Dolaşım
Kafa travması sonrası erken dönemde tek bir hipotansiyon atağı ( sistolik kan basıncı, SKB ) < 90 mmHg bile mortalite ve morbiditeyi artırabilir. Serebral perfüzyon basıncının ( SPB ) yeterli düzeyini sağlamak için erişkinde SKB 110 mmHg nin üzerinde tutulmalıdır. Bunu sağlamak için ivedi olarak aşağıdaki yaklaşımlar yürütülmelidir.
Eksternal kanamaların saptanıp, direkt bası ile kontrol altına alınması. Özellikle infantlarda hayatı tehdit eden skalp kanamaları kolaylıkla lokal bası ile durdurulabilmektedir.
En az bir büyük venöz yolun açılması
Başlangıçta izotonik solusyonlarla kan volumündeki kayıpların hızla karşılanması ( serum fizyolojik, ringer laktat ) ve nomovoleminin sağlanması
Hipotonik solusyonlardan kaçınılması ( % 5 Dekstroz ) gibi
Ortalama kan basıncının ( OKB ) 90 mmHg nin üzerinde tutulmasıNormal kan volümü mutlaka sağlanmalıdır; eksternal ve internal kanamanın tanısı hızla konmalı veya ekarte edilmeli; kanama varsa öncelikle ve ivedilikle tedavi edilmelidir. Sıvı kısıtlaması için hiç bir endikasyon yoktur ve normovolemi, travma hastasının izleminde ana hedeflerden birisidir.
Serebral perfüzyon basıncı 70 mmHg den yüksek tutulmaya çalışılmalıdır. Hipotansiyon mutlaka ve ilk önce ele alınmalı ve sebebleri ( görülebilen ya da gizli kan kaybı, spinal kord lezyonları, pnömotoraks, kontüzyon veya kardiak tamponad, aşırı sedasyon ) araştırılmalıdır. OKB 90 mmHg nin üzerinde tutulmlıdır.
Bunu sağlamak amacıyla, diğer nöroşirürjikal önlemlere rağmen SPB < 70 mmHG ve OKB < 90 mmHg ise inotropik ve vazokonstrüktör ilaçlarla tedavi başlanmalıdır. Bu grup ilaçlar kalp performansını artırmak veya kan basıncını artırmak için kullanılır. SPB yi yükseltmek için primer amaç önce KİBAS ı kontrol altına almak olmalıdır.
Dopamin; 2-5 mikrog/kg/dakikada dozda kardiyak kontraktilite ve outputu, 10 mikrog/kg/dakika dozda kardiyak outputu kan basıncını çok değiştirmeden, > 10 mikrog/kg/dakika doz kullanınıldığında ise periferik vazokonstrüksiyonu artırarak kan basıncını artırır.
Norepnefrin tedavisine; 0.02 - 0.04 mikrog/kg/dakika doz ile başlamak etkili ve güvenlidir. Daha yüksek dozlarda böbrek fonksiyonlarına zarar verebilir.
Tüm vazoaktif ilaç kullanımları sırasında özellikle hasta mannitol, vankomisin, aminoglikozid gibi ek meditasyonlar alıyorsa böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir.
Transport sırasında ise EKG; invazif olmayan kan basıncı ve arteryel oksijen satürasyonu monitörize edilmelidir.
Hipertansiyon; travmatik streste beyin ödemini kolaylaştırmaktadır. Buna karşın, antihipertansif ilaçlardan, değişken otoregülasyonda hipotansiyon riski nedeniyle kaçınılmalıdır. Normalden yüksek kan basıncı ( sistolik 160 -170 mmHg ) da yeterli sedasyon ve analgezikle tedavi tolere edilebilmektedir.
NÖROLOJİK MUAYENE VE GENEL DEĞERLENDİRME
Nörolojik muayene basit standart parametreler gerektirmektedir. Bunlar;
GCS
Pupil çapı
Işık refleksidirKT li hastaların servikal vertebraları uygun sert bir boyunlukla, kırık veya kayma olmadığı kanıtlanıncaya kadar tespit edilmelidir.
Tüm multipl travmalı hastalar; pnömotoraks ve hemoperitonium yönünden mültidisipliner olarak incelenmelidir. Sıklıkla gözden kaçırılabilen bu konu özellikle hipoksi açısından yaşamsal önem taşımaktadır. Bu tip hasarlarınyeterli ve zamanında tedavisiyle, hastane dışı ve içi mortalite ve morbidite ( şok, hipotansiyon, hipoksi ) azaltılabilmektedir.
Öykü Alma
İlk yardımı sağlayan kişilerden olay-kaza ile ilgili tüm ayrıntıları içeren bilgilerin toplanması sağlanmalıdır.
Kaza-Olay ne zaman oldu ?
Kaza sonrası bilinç durumu ?
Konvulsiyon olup olmadığı
Otore, rinore, siyanoz gözlendi mi ?
Trafik kazası ise; araç içi mi, yoksa dışı mı ?Emniyet kemeri kullanılmış mı ?gibi benzer sorgulamalar dökümante edilmelidir.
Yaş, önemli bir prognostik faktördür. Travmatik beyin hasarında yaşlı hastalarda prognoz daha kötüdür. Yaşlı ve genç hasta arasında patofizyolojik nedenler değişiklik göstermektedir. Ayrıca, hastalık öncesi dönemle ilgiliözgeçmiş bilgilerinin ( allerji, uygulanan terapiler, alkol kullanımı, ilaç bağımlılığı ) edinilmesi gereklidir.
Nörolojik inceleme, GCS ve NM ile yapıldıktan sonra hasta; kardiak ve solunum sistemi homeostazisi yönünden muayene edilmeli ve gerekli girişimlerle eksikler giderilmelidir. Başlangıçta verilecek ivedi yaşam desteğinin yanısıra hipotansiyon ve hipoksinin düzeltilmesiyle başlangıç GCS nin hızla düzelmekte olduğu görülebilecektir.